Il/la sottoscritto/a
Nato/a a il
Residente in N°
Città ( ) CAP
Telefono Mail
Codice Fiscale
Ho già letto tuttoVoglio esprimere il consenso
qui nominato Richiedente, affidandosi alla Dott.ssa Chiara De Alessandri, iscritta all'Ordine degli Psicologi (Lombardia) - N° 6738, d'ora in poi chiamata "Professionista", esprimendo il proprio consenso, dichiara di essere informato sui seguenti punti:
Prestazione, costi, fini e modalità. Avendo ricevuto apposita informativa professionale e informazioni adeguate in relazione a costi, fini e modalità della stessa, esprime il proprio libero consenso, barrando la casella di seguito, alla prestazione e al preventivo suindicati.
FORNISCE IL CONSENSO
Trattamento dati personali. Avendo ricevuto apposita informativa sul trattamento dei dati personali e in relazione a quanto indicato in relazione al trattamento dei dati relativi al proprio stato di salute, esprime il proprio libero consenso, barrando la casella di seguito indicata, al trattamento e alla comunicazione dei propri dati personali per tutte le finalità indicate nella presente informativa.
Sistema Tessera Sanitaria per la dichiarazione dei redditi. Il professionista è tenuto a inviare all'Agenzia delle Entrate le spese sanitarie da Lei sostenute. I suoi dati confluiranno automaticamente nel 730 precompilato, risultando però accessibili anche da parte dei soggetti ai quali è, eventualmente, fiscalmente a carico (es. il coniuge). Se desidera che non vengano inseriti nel 730 può selezionare "NON FORNISCE IL CONSENSO": non viene comunque pregiudicata la detrazione della spesa.
NON FORNISCE IL CONSENSO