Consenso Informato per la consulenza a distanza

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Voglio esprimere il consenso

qui nominato Richiedente, affidandosi alla Dott.ssa Maria Leoni, iscritta all'Ordine degli Psicologi (Lombardia) - N° 10084, d'ora in poi chiamata "Professionista", esprimendo il proprio consenso, dichiara di essere informato sui seguenti punti:

1. La prestazione offerta è una consulenza psicologica a distanza e la prestazione è rivolta a maggiorenni.
2. Le richieste di consulenza considerate non pertinenti a quanto offre il sito o il professionista non saranno prese in considerazione.
3. La prestazione può comprendere attività di definizione del bisogno, consulenza e supporto in base alle necessità del richiedente, ed è principalmente finalizzata al recupero del benessere psicologico individuale e/o relazionale.
4. Potranno essere usati strumenti conoscitivi e di intervento per la prevenzione, le attività di abilitazione-riabilitazione e di sostegno in ambito psicologico ed eventuali scale di valutazione.
   Lo strumento principale di intervento è il colloquio clinico a distanza.
5. Le consulenze a distanza avverranno per entrambi in un luogo privato, riservato e in assenza di terzi non dichiarati.
6. La durata globale dell'intervento non è definibile in modo preciso a priori, verranno concordati i tempi di volta in volta.
7. Il Professionista, nel caso in cui vi siano richieste ritenute non adeguate ad essere prese in carico con consulenza psicologica a distanza, potrà suggerire di rivolgersi ad altri professionisti operanti in studio. Qualora riscontri, inoltre, che non vi possano essere benefici dall'intervento, prima o durante il rapporto, è autorizzato a rifiutare la presa in carico o a interrompere il percorso. Anche in questo caso potrà suggerire di rivolgersi ad altri professionisti.
8. La durata e il compenso di ogni consulenza sono stabiliti come segue:
   ogni consulenza ha un costo di 70 euro e una durata di 50 minuti, è inclusa la Cassa Nazionale di Previdenza (ENPAP).
   
   Operazione esente IVA ex art.10, comma 1, n.18 del D.P.R. n.633/1972
   Nota: il compenso non può essere condizionato all'esito o ai risultati dell'intervento professionale.
9. Il pagamento della consulenza è anticipato e viene richiesto nel momento in cui vengono concordate data e ora del collegamento. Pagamenti non autorizzati, non saranno rimborsati.
   Successivamente al pagamento, viene inviata regolare fattura.
   I versamenti potranno essere effettuati attraverso bonifico bancario:
   c/c nr. 2580 intestato a Maria Leoni - Banca Credito Cooperativo di Brescia
   Iban : IT04N0869254570062000002580
10. Spostare l'appuntamento. Se dovesse essere necessario, si dovrà informare il Professionista utilizzando telefono o WhatsApp, fino a 24 ore prima dalla data della consulenza fissata. Dopo questo tempo l'appuntamento potrà essere spostato ma non verrà rimborsato.
11. Entrambe le parti si impegnano a rendere attivi e raggiungibili i propri recapiti rispettivamente forniti.
12. In qualsiasi momento il Richiedente è libero di interrompere la consulenza psicologica a distanza comunicando al Professionista la volontà di interruzione (almeno 24 ore prima dell'appuntamento già fissato).
13. Il Professionista si riserva di poter interrompere in ogni momento e senza rimborso alcuno il Servizio, qualora il Richiedente o terzi a lui connessi adottassero comportamenti contrari alla dignità delle parti coinvolte, o di altri.
14. L'inserimento di dati personali falsi, o appartenenti a persone del tutto ignare del fatto, sarà legalmente perseguito. Il Professionista non è comunque responsabile in alcun modo dell'uso fraudolento ed illecito dei propri servizi che possa esser fatto da parte di terzi.
15. Segreto professionale. Il professionista è strettamente tenuto ad attenersi al Codice Deontologico, pubblicato sul sito dell'Ordine degli Psicologi di appartenenza, in particolare è soggetto al vincolo del segreto professionale.
16. Polizza assicurativa. Polizza RC professionale CAMPI, N° 500216023.
17. Il titolare del trattamento è il Professionista stesso che fornisce qui di seguito l'informativa privacy ai sensi dell'art. 13 del Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016 e successive integrazioni e modificazioni.
18. Obiettivi. I dati immessi nel seguente modulo, e quelli che eventualmente dovessero seguire in comunicazioni successive, saranno trattati dal Professionista esclusivamente per lo svolgimento dell'attività professionale connessa al Servizio di Consulenza Psicologica a distanza, in osservanza alle normative vigenti in materia di Privacy.
    In alcuni casi il professionista potrebbe utilizzare alcuni dati forniti in contesti di formazione e/o ricerca scientifica, evitando scrupolosamente qualsiasi indicazione che possa rendere conoscibili le persone interessate.
19. Il trattamento dei dati avviene con procedure idonee a tutelare la riservatezza del Richiedente e consiste nella loro raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, cancellazione, distruzione degli stessi. Il trattamento avrà luogo anche con modalità automatizzate ed informatizzate e manuali, sempre nel rispetto delle regole di riservatezza e di sicurezza previste dalla legge.
20. Il Richiedente ha il diritto di opporsi al trattamento dei suoi dati; tuttavia in tal caso non sarà possibile l'espletamento del Servizio.
    È possibile revocare il presente consenso in qualsiasi momento tramite contatto diretto al recapito telefonico indicato qui sopra.
    I dati personali trattati sono esclusivamente quelli che il Richiedente fornisce al Professionista attraverso le proprie comunicazioni dirette.
    
21. Periodo di conservazione. I dati vengono conservati per il tempo necessario al raggiungimento delle funzioni per cui sono stati raccolti.
    I dati vengono cancellati quando il Richiedente ne fa richiesta, o quando si ritiene che non possano essere più utili per il conseguimento degli obiettivi indicati nel presente documento.
    Il Professionista effettua altresì periodicamente un'analisi dei periodi di conservazione dei dati, cancellandoli se ritiene le informazioni obsolete o non più utili.
22. Diritti del Richiedente. Il Richiedente ha diritto di accesso, di rettifica, di cancellazione, di limitazione, di ricezione della notifica (in caso di rettifica, cancellazione o limitazione), di portabilità, di opposizione e di non essere oggetto di una decisione individuale automatizzata, compresa la profilazione, ai sensi degli artt. da 15 a 22 del GDPR.
    Tali diritti possono essere esercitati nelle forme e nei termini di cui all'art. 12 GDPR, mediante comunicazione al Titolare attraverso i canali sopra indicati.
    Il Titolare fornirà risposta adeguata al più presto e comunque entro i termini previsti dalla legge.
23. Reclami. Il Richiedente ha diritto di proporre reclamo ai sensi degli artt. 77 e seguenti del GDPR ad un'autorità di controllo, che per lo Stato italiano è individuato nel Garante per la protezione dei dati personali.
    Le forme, le modalità ed i termini di proposizione delle azioni di reclamo sono previste e disciplinate dalla legislazione nazionale vigente. Il reclamo fa salve le azioni amministrative e giurisdizionali, che per lo Stato italiano possono proporsi alternativamente al medesimo Garante o al Tribunale competente.
24. Profilazione. I dati personali forniti non sono oggetto di profilazione.

Consenso Informato

Prestazione, costi, fini e modalità. Avendo ricevuto apposita informativa professionale e informazioni adeguate in relazione a costi, fini e modalità della stessa, esprime il proprio libero consenso, barrando la casella di seguito, alla prestazione e al preventivo suindicati.

FORNISCE IL CONSENSO

Trattamento dati personali. Avendo ricevuto apposita informativa sul trattamento dei dati personali e in relazione a quanto indicato in relazione al trattamento dei dati relativi al proprio stato di salute, esprime il proprio libero consenso, barrando la casella di seguito indicata, al trattamento e alla comunicazione dei propri dati personali per tutte le finalità indicate nella presente informativa.

FORNISCE IL CONSENSO

Sistema Tessera Sanitaria per la dichiarazione dei redditi. Il professionista è tenuto a inviare all'Agenzia delle Entrate le spese sanitarie da Lei sostenute.
I suoi dati confluiranno automaticamente nel 730 precompilato, risultando però accessibili anche da parte dei soggetti ai quali è, eventualmente, fiscalmente a carico (es. il coniuge).
Se desidera che non vengano inseriti nel 730 può selezionare "NON FORNISCE IL CONSENSO": non viene comunque pregiudicata la detrazione della spesa.

NON FORNISCE IL CONSENSO