Articolo di psicologia: «Insonnia, Narcolessia, Apnea, Incubi»

Il sonno. Cosa succede se non funziona bene?

Articolo pubblicato il 21 Ottobre 2015.
L'articolo "Il sonno. Cosa succede se non funziona bene?" tratta di: Insonnia, Ipersonnia, Narcolessia, Incubi notturni, Disturbo del Ritmo Circadiano del Sonno e Apnea notturna.
Articolo scritto dalla Dott.ssa Stefania Corti.

Quando il sonno non funziona bene

La classificazione dei disturbi del sonno-veglia secondo la V edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali - DSM-V (American Psychiatric Association, 2013) - prevede la presenza di dieci tipi di disturbi o gruppi di disturbi. Le persone che soffrono di queste problematiche possono frequentemente lamentare una forte insoddisfazione verso la qualità, la durata e la collocazione temporale del sonno.
La compromissione nelle attività della vita quotidiana e lo stress che questi disturbi comportano sono aspetti fondamentali della malattia, che vanno ascoltati, valutati e compresi.

Non è raro che questi disturbi si accompagnino a depressione, ansia e alterazioni dello stato mentale, oltre che essere frequentemente connessi a una elevata probabilità di un successivo sviluppo di una psicopatologia.
Nella diagnosi delle problematiche connesse al sonno è fondamentale un approccio multispecialistico, che tenga conto di variabili psicologiche, neurologiche, pneumologiche, cardiache, ecc. Alcune patologie di natura respiratoria o cardiologica, infatti, oltre ad alterare la qualità del sonno, possono facilmente peggiorare durante questa fase.

Ne sono un esempio la presenza di apnee prolungate e/o aritmie durante il sonno REM, episodi di confusione in pazienti con demenza, crisi epilettiche, disturbi comportamentali del sonno REM in pazienti nelle fasi precoci della Malattia di Parkinson.

Quindi, quali sono i disturbi del sonno?
Innanzitutto, possiamo porre una distinzione tra due categorie generali: dissonnie e parasonnie.

1. Le dissonnie sono quei disturbi per i quali la persona dorme troppo, troppo poco o nel momento sbagliato della giornata ma, quando il sonno è avviato, si presenza come abbastanza normale.
   Fanno parte di questa categoria problemi come: insonnia, ipersonnia, narcolessia, disturbi del ritmo circadiano.
2. In una parasonnia, invece, la quantità, la qualità e la sincronizzazione del sonno appaiono come tendenzialmente nella norma, ma si verificano delle anomalie nelle funzioni cognitiva e motoria ne momento dell'addormentamento e del sonno.
   Appartengono a questa categoria disturbi quali: bruxismo, sonnambulismo, enuresi, incubi, sindrome da gambe senza riposo.

Parliamo ora delle dissonnie.

Insonnia

Il paziente con disturbo da insonnia presenta una importante insoddisfazione per la qualità e la quantità del sonno, caratterizzata da significative difficoltà nell'avvio o nel mantenimento del sonno. Possono manifestarsi frequenti risvegli durante la notte, con difficoltà nel riaddormentamento (insonnia centrale) o risvegli precoci al mattino (insonnia tardiva).

L'insonnia che si manifesta durante le prime fasi del sonno (insonnia iniziale) implica difficoltà nell'iniziare il sonno appena dopo essersi coricati e viene definita da un ritardo nell'insorgere del sonno maggiore di 20-30 minuti. Il sonno, quindi, appare come non ristoratore.

È importante ricordare che l'insonnia è spesso associata a un circolo vizioso che interferisce con il sonno: la preoccupazione connessa al sonno e alla propria incapacità di dormire può far sì che la persona si sforzi di dormire, accrescendo il senso di frustrazione.

L'insonnia ha più probabilità di manifestarsi se la persona ha appena vissuto un evento importante della propria vita, come lutti o malattie di persone care, oppure se viene esposto a stress di minore entità ma in modo cronico.

Ipersonnia

L'ipersonnia è una categoria diagnostica che comprende svariati sintomi accomunati da un'eccessiva quantità di sonno (durante la notte o sonno diurno involontario), scarsa qualità della veglia (tendenza a dormire durante il giorno, difficoltà di risveglio, difficoltà nel mantenersi svegli) e da inerzia del sonno (scarse prestazioni e ridotta vigilanza nelle fasi successive al risveglio). L'efficienza del sonno, solitamente, è buona (>90%) ma quest'ultimo non appare riposante.

Gli episodi di ipersonnia possono accompagnarsi a confusione al risveglio del mattino, tendenza alla litigiosità e atassia, ovvero una mancanza di coordinazione dei movimenti muscolari.

Le persone che soffrono di questo disturbo, data la continua necessità di sonno, possono andare incontro a comportamenti automatici, che vengono svolti con un ricordo successivo limitato o nullo. Alcune persone, ad esempio, possono guidare per molti chilometri oltre il punto di destinazione e scoprirlo solo successivamente, come se l'atto della guida fosse stato automatico.

Narcolessia

La narcolessia, a differenza dell'ipersonnia, è caratterizzata da frequente e irrefrenabile bisogno di dormire, che si concretizza in numerosi sonnellini diurni o attacchi di sonno. Durante questi episodi si verifica solitamente cataplessia, ovvero brevi episodi di perdita improvvisa del tono muscolare su entrambi i lati del corpo che vengono scatenati da emozioni quali, ad esempio, la risata oppure lo scherzo. Durante questi eventi, la persona rimane consapevole e sveglia. Per porre diagnosi di narcolessia deve essere verificata la presenza di carenza di ipocretina nel liquido cefalorachidiano.

Lo studio della polisonnografia mostra una ritardo nell'insorgenza del sonno REM minore o uguale a 15 minuti.
Se la sonnolenza è grave, si possono verificare comportamenti automatici in cui la persona prosegue nello svolgimento delle attività in modo quasi meccanico, senza averne memoria o consapevolezza. È frequente la manifestazione di allucinazioni nella fase dell'addormentamento o del risveglio, così come la presenza di incubi o sogni vividi.

Le persone affette da narcolessia possono avere episodi di alimentazione notturna, per cui il fenomeno dell'obesità è relativamente comune.
Il disturbo di narcolessia-cataplessia colpisce circa lo 0,02-0,04% della popolazione ed ha come esordio, solitamente, l'età infantile o adolescenziale.

Disturbi circadiani del ritmo sonno-veglia

Abbiamo visto come i ritmi circadiani siano governati dall'orologio interno dell'organismo e sono fondamentali per la sopravvivenza della persona. Esistono, però, casi in cui si verifica una persistente e ricorrente interruzione del sonno causata principalmente da una alterazione dei sistema circadiano o da una desincronizzazione tra il ritmo circadiano interno dell'individuo e il ritmo sonno-veglia richiesto dall'ambiente sociale.

In questi casi si parla di disturbi circadiani del ritmo sonno-veglia, che si presentano in svariati sottotipi.
La tipologia definita fase di sonno ritardata prevede un ritardo nel presentarsi del sonno, solitamente di circa due ore, rispetto al momento di sonno desiderato. Ne conseguono insonnia e sonnolenza eccessiva.

Se al soggetto viene data la possibilità di impostare autonomamente gli orari quotidiani, la qualità e la durata del sonno risultano normali. Per questo disturbo è dominante la tendenza alla sonnolenza mattutina e alla confusione.

Al contrario, la tipologia denominata fase di sonno anticipata è caratterizzato da tempi di sonno-veglia in anticipo rispetto all'orario desiderato o usuale. La tipologia ritmo sonno-veglia irregolare è fondato sull'irregolarità del ritmo del sonno, caratterizzato spesso da insonnia notturna e da frequenti sonnellini durante il giorno.

La tipologia lavoro con turni è discretamente frequente nella popolazione a causa dei vincoli imposti dai ritmi e dagli orari lavorativi, e si caratterizza per la presenza di sonnolenza durante il lavoro e la compromissione del riposo a casa. Solitamente un ritorno a una routine giornaliera normale permette il ripristino di un regolare ritmo sonno-veglia.
È stato stimato che il disturbo colpisca circa il 5-10% della popolazione con attività lavorativa notturna (il 16-20% della forza lavoro).

Sonnambulismo

Come abbiamo detto, le parasonnie sono disturbi caratterizzati dal manifestarsi di comportamenti o eventi fisiologici anomali durante il sonno, connessi con specifici stadi del sonno-veglia.
I disturbi dell'arousal del sonno nREM sono caratterizzati da frequenti risvegli incompleti, che solitamente si verificano nel corso del primo terzo del sonno. Nel corso di questi episodi, solitamente, gli occhi sono aperti.

Tra questi disturbi possiamo annoverare il sonnambulismo, che è un episodio di comportamento motorio complesso che insorge durante il sonno, come ad esempio alzarsi dal letto e camminare per la stanza. La vigilanza e la reattività della persona è ridotta, lo sguardo può essere fisso nel vuoto e può essere difficoltoso svegliare la persona. Se svegliata, può avere difficoltà a ricordare l'episodio e può seguire un momento di confusione.

L'alimentazione correlata al sonno è una forma particolare di sonnambulismo nella quale le persone si alimentano durante la notte, connessa a vari gradi di amnesia (il disturbo alimentare denominato Night Eating, invece, è del tutto consapevole e lascia completa memoria alla persona di ciò che ha mangiato).

Gli episodi di sexsomnia, similmente, sono caratterizzati da svariati tipi di attività sessuale messi in atto dalla persona senza completa consapevolezza o memoria delle proprie azioni.

Terrore del sonno e Incubi notturni

I terrori del sonno sono contraddistinti da ripetuti bruschi risvegli, classicamente accompagnati da pianto o grida tipo panico.
I terrori sopraggiungono in prevalenza durante il primo terzo del sonno e possono avere una durata di circa dieci minuti o più, soprattutto nei bambini. Nel corso di questi episodi risulta particolarmente difficoltoso svegliare o tranquillizzare la persona che li sta vivendo.

Le persone che stanno accanto all'individuo con terrore notturno lo vedono mettersi seduto a letto e piangere o urlare in modo incontrollato e inconsolabile, con tachicardia, sudorazione, accelerazione del respiro.
Il disturbo da terrore notturno è anche definito pavor nocturnus.

Il disturbo da incubi presenta lunghe ed elaborate sequenze oniriche, simili a storie, che appaiono come del tutto reali e che inducono ansia, paura o reazioni di agitazione e irritabilità. Solitamente, il contenuto degli incubi riguarda il tentativo di evitare o far fronte a eventi pericolosi, oppure può riguardare altre tematiche che rimandano a emozioni spiacevoli.
Gli incubi compaiono solitamente durante la fase del sonno REM, solitamente durante la seconda metà del sonno.

Alcuni fattori come il jet-lag, la deprivazione del sonno, l'assunzione di alcuni farmaci possono aumentare la probabilità della comparsa degli incubi. Solitamente l'incubo termina con il risveglio della persona e il completo riorientamento alla realtà, ma le emozioni negative possono persistere anche dopo il ritorno alla veglia e influire sulla capacità di addormentarsi nuovamente. È più frequente che gli incubi insorgano in età adolescenziale, sino a toccare il proprio culmine tra i 20 e i 30 anni di età.

Il disturbo comportamentale del sonno REM presenta frequenti episodi di eccitazione e vigilanza fisiologica, spesso associati a verbalizzazioni e a movimenti.
Questi comportamenti sono frequentemente connessi alle risposte motorie che sono contenute nei sogni, specialmente se violenti o se riguardano atti di fuga o aggressione. In questo senso, le risposte comportamentali appaiono come comportamenti che mettono in atto il sogno.

Al risveglio, la persona è completamente sveglia, orientata nell'ambiente ed è spesso in grado di ricordare il sogno. Gli occhi, al contrario degli episodi di sonnambulismo, rimangono di solito chiusi. Questi comportamenti durante il sonno possono risultare pericolosi per la persona stessa, ma anche per il compagno o la persona che vi dorme accanto.

Sindrome delle gambe senza riposo

Il desiderio intenso di muovere le gambe o le braccia durante il sonno, accompagnato da sensazioni di disagio come parestesie (alterazione della sensibilità del corpo, formicolio), bruciore, prurito, irrequietezza è associato alla sindrome delle gambe senza riposo.

La sgradevolezza della sensazione si accentua nel momento in cui la persona è a riposo e muove con frequenza le gambe nel tentativo di alleviare questo disagio.
Spesso questi sintomi allungano il tempo di addormentamento e possono portare a una importante frammentazione del sonno.

Solitamente, i pazienti che soffrono di questa sindrome provano sonnolenza durante il giorno. La sindrome delle gambe senza riposo si presenta con una frequenza del 2-7,2% nella popolazione.
Solitamente l'esordio di questa problematica avviene tra i 20 e i 30 anni.

Disturbi del sonno correlati alla respirazione

L'apnea ostruttiva del sonno, l'apnea centrale del sonno e l'ipoventilazione nel sonno sono i tre disturbi riconducibili alla categoria dei disturbi del sonno correlati alla respirazione.
Il più comune tra questi disturbi, con una percentuale nella popolazione del 2-15% tra gli adulti, è il fenomeno dell'apnea/ipopnea ostruttiva del sonno (OSAS - Obstructive Sleep Apnea Syndrome).

Caratteristica dell'apnea ostruttiva del sonno è la presenta di frequenti e ripetuti episodi di ostruzione delle vie respiratorie superiori nel corso del periodo di sonno. Il flusso dell'aria viene completamente interrotto durante l'apnea, mentre risulta solo ridotto durante l'ipopnea.
Solitamente, si verificano cali della saturazione di ossigeno di circa il 3% e un aumento dell'attività elettroencefalica.

I sintomi più tipici di questa sindrome sono il forte russamento, la sonnolenza durante il giorno, cefalee mattutine, ipertensione arteriosa.

Le apnee centrali del sonno hanno come caratteristica quella della presenza di ripetuti episodi di apnea e ipopnea causati da una variazione dello sforzo respiratorio, ma senza evidenti ostruzioni delle vie aeree.
Il sottotipo denominato apnea centrale idiopatica del sonno è caratterizzata da frequente insonnia, sonnolenza durante la giornata e dispnea (respirazione difficoltosa).

Le apnee centrali del sonno e la OSAS possono coesistere.
L'uso prolungato di farmaci della classe degli oppiacei è stata associata a una più elevata compromissione della respirazione.

Infine, il disturbo denominato ipoventilazione correlata al sonno si caratterizza per una diminuita respirazione e un elevato livello di anidride carbonica. Spesso vengono riferiti sintomi associati quali sonnolenza diurna, risvegli durante la fase del sonno, insonnia, cefalee mattutine.

I disturbi del sonno nelle malattie

Il sonno, proprio perché è un evento fondamentale della vita di un individuo, talvolta viene influenzato negativamente da alcune patologie che colpiscono l'organismo, oppure dalle terapie farmacologiche introdotte per curarle. Episodi di ortopnea (altrimenti detta dispnea da decubito, ossia difficoltà respiratoria in posizione in posizione distesa) possono manifestarsi in concomitanza con insufficienza cardiaca.

Alcuni pazienti affetti da questo tipo di malattia cardiovascolare, se associata con problematiche cognitive come la demenza, possono presentare agitazione e incapacità di spiegare con chiarezza i propri sintomi.

Il dolore retrosternale, anche chiamato angina pectoris, può essere causa del ritardo nell'insorgenza del sonno, comportando una riduzione del tempo trascorso dalla persona nelle fasi 3 e 4 del sonno, in altre parole nel sonno profondo. Ne può derivare insonnia cronica e una dipendenza da farmaci ipnoinducenti.

Alcune patologie dell'apparato muscoloscheletrico, come ad esempio l'osteoartrite, possono incidere in modo negativo sul risveglio, provocando rigidità e dolore, con conseguente impossibilità nella ripresa naturale del sonno.

Il sintomo del dolore - che è tipico di malattie quali la polimialgia reumatica, la fibromialgia, contratture muscolari e fratture - può compromettere la quantità e la qualità del sonno.
Secondo alcuni studi presentati durante il Congresso dell'European League Against Rheumatism (eular.org) che si è svolto a Roma nel 2010, infatti, disturbi del sonno, affaticamento e depressione sono scomodi compagni di viaggio di un numero sempre maggiore di pazienti. La cattiva qualità del riposo potrebbe dipendere anche da disfunzioni del sistema endocrino e dall'infiammazione cronica tipica delle malattie di natura reumatica.

Dato il fisiologico aumento della secrezione acida durante la notte, i pazienti affetti da malattie gastrointestinali come l'ulcera possono andare incontro a problemi nell'addormentamento o risvegli notturni. Altresì, alcuni farmaci impiegati nel trattamento di questa patologia possono sì migliorare la sintomatologia, ma comportare altri importanti effetti indesiderati.

Come abbiamo visto, la malattia polmonare cronica ostruttiva può essere causa di risvegli frequenti e un aumento del tempo trascorso nella fase più lieve del sonno, ovvero il primo stadio. Le fasi 3 e 4 risultano, quindi, notevolmente ridotte, così come il sonno REM.

L'ipotiroidismo, patologia metabolica, è spesso causa di sonnolenza durante il giorno e di una diminuzione del funzionamento della persona nella sua vita quotidiana. Si verifica una riduzione significativa del tempo della fase 3 e 4. La terapia sostituiva classicamente impiegata per la funzionalità tiroidea, però, solitamente regolarizza questo problema.

Al contrario, problemi di ipertiroidismo ne incrementano notevolmente la durata (70% vs 25% della condizione normale).
Non è infrequente, però, che questi pazienti soffrano di insonnia.

Anche le malattie renali possono compromettere in modo importante il riposo. In particolare nei pazienti con insufficienza renale, specialmente se in fase avanzata, si registrano frequentemente lunghi risvegli e una riduzione del tempo trascorso nelle fasi più profondo del sonno.
Più alti sono i livelli di azotemia, più grave sembra il disturbo.

Da ultimo, possiamo ricordare come alcune malattie neurologiche, come la Malattia di Parkinson possa andare a compromettere soprattutto le prime fasi del sonno. La levodopa (L-DOPA), il farmaco utilizzato nel trattamento di questa patologia, provoca effetti indesiderati in particolare sulla fase del sonno REM, causando frequentemente incubi.

Non possiamo dimenticare poi che alcuni problemi di natura psicologica, come i disturbi dell'umore, possono presentare anche importanti alterazioni del sonno e della veglia.

Lettura consigliata

Il sonno. A cosa serve, perché è così importante per la vita?, S. Corti, PsicoCitta, 07.10.2015

Bibliografia

• American Psychiatric Association (2013), "Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali" (V ed.) Washington, DC
• Xie L., Kang H., Xu Q., Chen M.J., Liao Y., Thiyagarajan M., O'Donnell J., Christensen D.J., Nicholson C., Iliff J.J., Takano T., Deane R., Nedergaard M. (2013), Sleep Drives Metabolite Clearance from the Adult Brain, "Science", 342 (6156), 373-377
• Yang G., Wan Lai C. S., Cichon J., Ma L., Li W., Gan W.B. (2014), Sleep promotes branch-specific formation of dendritic spines after learning, "Science", 344 (6188) 1173-1178

Per approfondire

• Sogni post-traumatici di Dott.ssa Loriangela Sena
  Argomenti principali: Disturbo Post Traumatico da Stress e Incubi notturni.
• Sogni traumatici e incubi nei bambini di Dott.ssa Loriangela Sena
  Argomenti principali: Disturbo Post Traumatico da Stress e Incubi notturni.
• Benvenuta insonnia! di Dott.ssa Monica D. Introna
  Argomenti principali: Disturbi del Sonno e Insonnia.